Quando e perché misurare gli acidi biliari sierici?
La misurazione degli acidi biliari ci consente di verificare se i vari passaggi del loro metabolismo sono intatti. Nel dettaglio possiamo capire se sono presenti:
- RIDUZIONE DELLA MASSA E/O DELLA FUNZIONALITA’ EPATOCELLULARE: gli epatociti non funzionanti non possono metabolizzare o riassorbire gli acidi biliari dal circolo entero-epatico che quindi restano alti nel siero
- ALTERAZIONE DEL CIRCOLO ENTEROEPATICO: gli acidi biliari sierici si accumulano nel siero:
- per diminuito flusso portale al fegato (ad es. in corso di shunt portosistemico (PSS), il flusso ematico bypassa il fegato e riversa gli acidi nel circolo sistemico)
- Per ostruzione delle vie biliari o per colestasi (gli acidi biliari non vengono escretati nell’intestino con la bile e ritornano indietro, fino ad essere rilasciati nel circolo sistemico)
Quindi il test va richiesto in caso di:
- sospetta insufficienza epatica
- sospetto PPS (anche per monitoraggio chiusura PSS).
In tutti i casi, in assenza di ittero – colestasi.
Tipi di test e modalità di esecuzione
Random test: gli acidi biliari possono essere misurati in qualunque momento della giornata. Test meno utile tra i vari, esiste ben poca letteratura a riguardo;
Acidi biliari pre-prandiali. Il prelievo viene effettuato dopo 12 ore di digiuno;
Challenge test o test da carico (pre e post-prandiali): dopo aver effettuato il prelievo a T0 (pre-prandiale dopo digiuno di 12 ore) si somministra un piccolo pasto grasso o ricco di proteine (non c’è un singolo protocollo condiviso in letteratura ma noi consigliamo 2 cucchiaini per cani piccola taglia, 2 cucchiai per cani grossa taglia) e si ripete un prelievo dopo circa 2 ore da questo.
Interferenze analitiche e stabilità del campione
LIPEMIA ED EMOLISI interferiscono con la lettura ottica dello strumento determinando rispettivamente falsi aumenti e false diminuzioni.
L’ITTERO invece non rappresenta un interferente sensu stricto ma in sua presenza diventa quasi del tutto inutile misurare gli acidi biliari. Se un paziente presenta ittero epatico o post epatico, è certo che gli acidi biliari (random, pre e post) saranno elevati; questo perché l’iperbilirubinemia ci sta già dicendo che o il fegato non funziona (ittero epatico) o che è presente colestasi (ittero post-epatico) e in entrambe queste situazioni gli acidi biliari aumentano: se aumenta la bilirubina nel sangue, parallelamente aumentano gli acidi biliari che seguono le stesse vie metaboliche.
Cause di aumento (di uno qualsiasi dei test utilizzati, sebbene con accuratezze variabili)
- Ipofunzionalità epatocitaria – insufficienza epatica: gli epatociti non sono in grado di metabolizzare o estrarre dal circolo portale gli acidi biliari.
- Anomalie del circolo portale: in presenza di PSS o displasia microvascolare, il sangue del sistema portale bypassa il fegato così che gli epatociti anche se funzionanti, non posso ricaptare gli acidi biliari in arrivo dall’intestino; queste anomalie vascolari con il passare del tempo esitano in insufficienza epatica.
- Colestasi: qualsiasi condizione che causi un rallentamento o un ostacolo al flusso della bile provoca un aumento degli acidi biliari, sia in caso di colestasi strutturale che funzionale. Nel caso in cui sia già nota la presenza di colestasi (aumento bilirubina, marcato aumento ALP e GGT, aumento colesterolo, immagini ecografiche di ostruzione delle vie biliari etc) non è utile misurare gli acidi biliari perché già sappiamo che saranno elevati.
- Altre cause: sfortunatamente aumenti (soprattutto lievi) dei livelli sierici degli acidi biliari non solo non sono specifici per una singola patologia epatica (insufficienza, anomalie vascolari, colestasi) ma possono verificarsi in pazienti in assenza di patologia epatica (ad esempio in corso di patologia dentale) o in pazienti con patologie primarie di altro tipo che solo secondariamente e lievemente coinvolgono il fegato (es iperadrenocorticismo); un aumento fisiologico lieve può essere osservato anche in animali sani successivamente alla contrazione spontanea della cistifellea.
Problemi interpretativi
Purtroppo esistono numerose variabili che possono contribuire a ottenere risultati poco chiari e definitivi. Ecco alcuni esempi:
- Gli acidi biliari sierici (in particolare random e pre-prandiali) possono risultare normali in casi di insufficienze epatiche lievi (falsi negativi, bassa sensibilità).
- Una contrazione spontanea della colecisti che può avvenire in qualsiasi momento può interferire nei seguenti modi:
- Fa aumentare gli acidi biliari sierici anche in assenza di patologia epatica (se avviene 1-2 ore prima del nostro prelievo);
- Se avviene prima della somministrazione del pasto, la colecisti sarà vuota quando effettuiamo il test da carico e possiamo ritrovarci un valore pre-prandiale superiore ad un post-prandiale. In questi casi piuttosto comuni molti autori suggeriscono di considerare comunque patologico il valore pre-prandiale (nel caso sia marcatamente aumentato, non solo lievemente).
- Un rallentato o aumentato transito gastrointestinale possono modificare i tempi di contrazione della cistifellea per cui, quando noi effettuiamo il prelievo post-prandiale, questa potrebbe o non esserci ancora contratta o essersi già contratta da tempo.
- La colecisti può contrarsi in risposta al pasto in modo incompleto e non riversare il suo contenuto nel duodeno.
- Gravi patologie intestinali associate a malassorbimento possono diminuire l’assorbimento degli acidi biliari e quindi alterarne il circolo entero-epatico.
- I cani di razza Maltese hanno un livello di acidi biliari sierici più elevato rispetto a cani di altre razze, sebbene non sia del tutto chiaro se questo si associa a patologie epatiche sottostanti di razza o sia presente sempre e comunque anche in pazienti sani. (O’Leary et al., 2014; Tisdall et al, 1994). In questa razza la misurazione degli acidi biliari può comunque essere utilizzata per monitorare la chiusura chirurgica dello shunt.
Silvia Rossi, Dipl ECVCP, EBVS®, Consulente in Patologia Clinica CDVet